Χολολιθίαση

Επιδημιολογία:

Η χολολιθίαση αποτελεί πολύ συχνή νοσολογική οντότητα αφού το 10-20% του πληθυσμού θα εμφανίσει σε κάποια στιγμή της ζωής του χολολίθους. Από αυτούς όμως μόνο το 1-4% θα παρουσιάσουν ετησίως επιπλοκές, ενώ το 20% θα παρουσιάσουν επιπλοκές στα 20 χρόνια από τη διάγνωση. Η νόσος δεν παρουσιάζει πάντοτε συμπτώματα, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολη την αντιμετώπιση της.

Ανατομία:

Η χοληδόχος κύστη αποτελεί όργανο που εντοπίζεται κάτωθεν του ήπατος. Παρουσιάζει πυθμένα, σώμα και αυχένα. Αρδεύεται από την κυστική αρτηρία, που αποτελεί κλάδο της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας. Επικοινωνεί με τα χοληφόρα μέσω του κυστικού πόρου, οποίος ενώνεται με τον κοινό ηπατικό πόρο σχηματίζοντας τον χοληδόχο πόρο. Η περιοχή των χοληφόρων αποτελεί πεδίο πολύ συχνών ανατομικών παραλλαγών που πρέπει να υπάρχουν πάντοτε σε γνώση του χειρουργού προς αποφυγή κακώσεων χοληφόρων.

Η χοληδόχος κύστη έχει ανατομικές σχέσεις με τα κάτωθι όργανα:

• Ήπαρ
• Εξωηπατικά χοληφόρα
• Δωδεκαδάκτυλο
• Στόμαχο
• Πάγκρεας
• Δεξιά Κολική καμπή
• Λεπτό έντερο

Οι σχέσεις αυτές δικαιολογούν πολλά από τα συμπτώματα και τις επιπλοκές σε περίπτωση χολολιθίασης ή άλλων νοσημάτων της χοληδόχου κύστης.

Φυσιολογία:

Η χοληδόχος κύστη περιέχει ένα υγρό που ονομάζεται χολή. Η χολή παράγεται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής μας από το ήπαρ και είναι απαραίτητο στοιχείο για την πέψη των τροφών. Ρέει από το ήπαρ προς το δωδεκαδάτυλο μέσω των εξωηπατικών χοληφόρων. Στα μεσοδιαστήματα των τροφών, η χολή αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη, η οποία με τη λήψη τροφής συσπάται και αδειάζει το περιεχόμενό της μέσω του κυστικού πόρου στον χοληδόχο πόρο.

Στη χοληδόχο κύστη είναι πολύ συχνή η παρουσία ιζήματος (λάσπης) και μετέπειτα η δημιουργία λίθων (χολολιθίαση).

Φυσική Πορεία Χολολιθίασης

• Ασυμπτωματική
• Συμπτωματική

Η ανεύρεση χολολίθων είναι πολύ συχνή ως τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο για άλλο λόγο. Η απλούστερη εξέταση που αναδεικνύει χολολίθους είναι το υπερηχογράφημα, ενώ μπορεί να διαπιστωθούν και στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία.

Οι περιπτώσεις στις οποίες σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε ασυμπτωματική χολολιθίαση είναι οι κάτωθι:

• Μεγάλοι Χολόλιθοι (>2εκ)
• Πολύ Μικροί Χολόλιθοι (<5mm)
• Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη στο υπερηχογράφημα (υποψία για κακοήθεια)
• Πολύποδες χοληδόχου κύστης (>1εκ)
• Ηλικία (ασθενείς κάτω από 50 ετών με προσδόκιμο επιβίωσης άνω των 30 ετών)
• Ειδικές κατηγορίες (βαριατρική χειρουργική)

Δεν συνιστάται προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, αιμοσφαιρνοπάθεις, κίρρωση ήπατος.

Συμπτωματική Χολολιθίαση

Οι ασθενείς με χολολιθίαση μπορεί να εμφανίσουν τα παρακάτω συμπτώματα:

• Δυσπεπτικά ενοχλήματα
• Άλγος δεξιού υποχονδρίου-επιγαστραλγία
• Κολικό χοληφόρων
• Εμέτους
• Μετεωρισμό κοιλίας
• Πυρετό
• Ίκτερο

Οι επιπλοκές που μπορούν να παρουσιαστούν σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι:

• Οξεία Χολοκυστίτιδα
• Αποφρακτικός ίκτερος
• Ύδρωπας χοληδόχου κύστης
• Οξεία παγκρεατίτιδα
• Εμπύημα χοληδόχου κύστης
• Διάτρηση χοληδόχου κύστης
• Οξεία χολαγγειϊτιδα
• Τοπική περιτονίτιδα
• Γενικευμένη περιτονίτιδα
• Χοληδοχοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο
• Ειλεός εκ χολολίθου
• Γάγγραινα χοληδόχου κύστης

Απεικονιστικός Έλεγχος

• Υπερηχογράφημα: Αποτελεί την απλούστερη απεικονιστική μέθοδο για την απεικόνιση χολολιθίασης καθώς και για την διαπίστωση σημείων φλεγμονής (οίδημα, διάταση χοληδόχου κύστης, περιχολοκυστικό υγρό) αυτής, ενώ αξιολογούνται και τα εξωηπατικά χοληφόρα (μέτρηση εύρους χοληδόχου πόρου και κυστικού πόρου, ανάδειξη διάτασης ενδο-εξωηπατικών χοληφόρων). Πολλές φορές είναι πιθανή η αξιολόγηση και του παγκρέατος.
• Αξονική τομογραφία: Αποτελεί εξέταση που δεν είναι ειδική στην απεικόνιση των χοληφόρων , αλλά μπορεί να δείξει σε ασθενείς με επιπλοκές την κατάσταση του ήπατος, του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, του παγκρέατος, του λεπτού και του παχέος εντέρου.
• Μαγνητική Τομογραφία: Η μαγνητική τομογραφία ιδιαίτερα σε συνδυασμό με την MRCP (μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία) είναι εξέταση που μπορεί να αξιολογήσει τα χοληφόρα, κυρίως σε περιπτώσεις διαγνωστικών διλημμάτων όσον αφορά τη διερεύνηση ικτέρου ή την παρουσία χοληδοχολιθίασης
• ERCP: Η ενδοσκοπική ανάστροφη (παλίνδρομη) χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι επεμβατική μέθοδος με την οποία γίνεται διαγνωστικός έλεγχος και πιθανή λήψη βιοψιών (σε περιπτώσεις ικτέρου, στενώσεων χοληφόρων, παγκρεατίτιδας), αλλά και θεραπευτικές παρεμβάσεις (αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο πόρο, τοποθέτηση stent σε περιπτώσεις ικτέρου ή στενώσεων ή καρκίνου)
• Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα: Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα δεν αποτελεί εξέταση ειδική για τα χοληφόρα, αλλά χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση βλαβών και πιθανή λήψη βιοψιών σε ασθενείς με μορφώματα στο πάγκρεας.

Ενδείξεις Χολοκυστεκτομής

• Συμπτωματική χολολιθίαση
• Οξεία χολοκυστίτιδα
• Οξεία παγκρεατίτιδα
• Κολικός χοληφόρων
• Οξεία χολαγγειϊτιδα
• Αποφρακτικός ίκτερος
• Ασυμπτωματική χολολιθίαση
• Αλιθιασική χολοκυστίτιδα (τραύμα, ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή, βαρέως πάσχοντες στη ΜΕΘ, εγκαυματίες)
• Καρκίνος (χοληδόχου κύστης, παγκρέατος, χολαγγειοκαρκίνωμα, καρκίνος ήπατος)
• Ως μέρος άλλης χειρουργικής επέμβασης

Αντιμετώπιση με τις Μεθόδους Χολοκυστεκτομής

• Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή
• Ανοικτή χολοκυστεκτομή
• Ρομποτική χολοκυστεκτομή

Σήμερα η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί την μέθοδο εκλογής σχεδόν για όλους τους ασθενείς. Διενεργείται μέσω 4 οπών. Ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το Νοσοκομείο ακόμα και την ημέρα του χειρουργείου (day care), ή μπορεί να παραμείνει για 1 ημέρα. Η επάνοδος στις δραστηριότητες γίνεται μέσα σε 2-3 ημέρες, ενώ σε 5 ημέρες επανέρχεται η διατροφή σε κανονικό επίπεδο.

Πρέπει να τονιστεί ότι η χολοκυστεκτομή ανεξαρτήτως της μεθόδου που επιλέγεται γίνεται με τον ίδιο τρόπο και έγκειται σε εκτομή της χοληδόχου κύστης μετά από απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας.

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνιστάται όχι μόνο σε προγραμματισμένες επεμβάσεις, αλλά και σε όλες τις περιπτώσεις φλεγμονής (επείγουσα χολοκυστεκτομή). Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση (αδυναμία αναγνώρισης ανατομικών στοιχείων, αιμορραγία, παρουσία συμφύσεων).

Ανοικτή χολοκυστεκτομή (σχετικές ενδείξεις):

• Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις ιδιαίτερα στην άνω κοιλία
• Αδυναμία αναγνώρισης ανατομικών στοιχείων κατά τη λαπαροσκόπηση
• Συνοσηρότητα ασθενούς
• Βαρύτητα ασθενούς
• Κίρρωση ήπατος
• Διαταραχές πηκτικότητας
• Κύηση

Η ρομποτική χολοκυστεκτομή αποτελεί μια νέα ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, που όμως ακόμα δεν έχει καθιερωθεί ως μέθοδος εκλογής κυρίως λόγω του μεγαλύτερου χρόνου επέμβασης καθώς και της μη εξοικείωσης της μεγάλης πλειοψηφίας των χειρουργών με το ρομποτικό σύστημα.

Σε κάθε περίπτωση η χολοκυστεκτομή αποτελεί σήμερα μια επέμβαση ασφαλή που όμως λόγω της ανατομίας των χοληφόρων μπορεί να έχει και επιπλοκές. Το ποσοστό επιπλοκών είναι εξαιρετικά χαμηλό (<0.3%), αλλά όλοι οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται γι’ αυτές.

Οι επιπλοκές της χολοκυστεκτομής είναι οι κάτωθι:

• Κακώσεις Χοληφόρων
• Κακώσεις γειτονικών οργάνων
• Αιμορραγία
• Χολόρροια
• Αιμάτωμα
• Απόστημα
• Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος
• Σύνδρομο μετά χολοκυστεκτομή

Συμπερασματικά η χολολιθίαση αποτελώντας πολύ συχνή οντότητα αντιμετωπίζεται χειρουργικά με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Κάθε ασθενής εξατομικεύεται και πρέπει να υφίσταται προσεκτικό διαγνωστικό έλεγχο. Χειρουργικά ακολουθώντας τις ενδείξεις και τα ανατομικά πλάνα, ελαχιστοποιούμε τις επιπλοκές παρέχοντας στον ασθενή άριστη μετεγχειρητική πορεία.