Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου αποτελεί μια συχνή πάθηση με επίπτωση 30% έως την ηλικία των 60 ετών.
Η κύρια εντόπιση των εκκολπωμάτων αφορά το σιγμοειδές και το κατιόν κόλον, όμως μπορεί να ανευρεθούν και στο δεξιό κόλον.
Οι ασθενείς με εκκολπώματα μπορούν να παραμείνουν ασυμπτωματικοί σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Σε περίπτωση που εμφανίσουν συμπτώματα, μπορούν να παρουσιάσουν αιμορραγία ή φλεγμονή (οξεία εκκολπωματίτιδα).
Οι ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα συνήθως παρουσιάζονται με συμπτώματα έντονου κοιλιακού άλγους και πυρετό. Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στην αριστερή κοιλία και ιδιαίτερα στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Ο πυρετός συνήθως είναι υψηλός πάνω από 38ο C. Οι ασθενείς επίσης μπορεί να εμφανίσουν εμετό, διάρροια ή δυσκοιλιότητα.
Η λήψη ιστορικού μπορεί να αναδείξει γνωστή εκκολπωμάτωση (από έλεγχο με κολονοσκόπηση, υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία) ή άλλη γνωστή παθολογία τυ εντέρου.
Πρέπει να γνωρίζουμε ότι η εκκολπωματίτιδα αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή της εκκολπωματικής νόσου. Συνήθως το πρώτο επεισόδιο φλεγμονής είναι και το πιο σοβαρό.
Κατά την κλινική εξέταση, διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία της κάτω κοιλίας (κυρίως στον αριστερό λαγόνιο βόθρο)με σύσπαση, μείωση εντερικών ήχων, ταχυκαρδία.
Ο εργαστηριακός έλεγχος συνήθως αναδεικνύει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της CRP, ενώ πρέπει να αξιολογείται η νεφρική λειτουργία και το επίπεδο των ηλεκτρολυτών.
Εφόσον τεθεί η υποψία διάγνωσης οξείας εκκολπωματίτιδας πρέπει να διενεργείται αξονική τομογραφία κοιλίας με στόχο αφ’ενός την τεκμηρίωση της διάγνωσης και αφ’ετέρου την σταδιοποίηση της κατάστασης. Η οξεία εκκολπωματίτιδα με βάση την αξονική τομογραφία κατατάσσεται σε 4 κατηγορίες κατά Hinchey.
Πρέπει να τονίσουμε ότι στην οξεία φάση δεν πρέπει να γίνεται κολονοσκόπηση λόγω κινδύνου ρήξης του ήδη φλεγμαίνοντος εντέρου.
Αφού τεθεί η διάγνωση, χαράσσουμε τη στρατηγική αντιμετώπισης. Η ασθενείς με ήπια οξεία εκκολπωματίτιδα (συνήθως Hinchey I) αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αντιβιοτική αγωγή ακόμα και κατ’οίκον. Οι ασθενείς με εντονότερα συμπτώματα και πιο σοβαρή απεικονιστική αξιολόγηση (Hinchey IB, IIA, IIB) χρειάζονται εισαγωγή και νοσοκομειακή αντιμετώπιση με διακοπή σίτισης, λήψη αντιβιοτικών και συνεχή επανεξέταση. Οι ασθενείς με βαρυτερη κλινική εικόνα μπορεί να χρειαστούν άμεση χειρουργική επέμβαση (περιτονίτιδα-Hinchey IIIB-ΙV) ή επεμβατική παροχέτευση αποστήματος υπό αξονικό τομογράφο.
Η χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδας μπορεί να περιλαμβάνει τα κάτωθι:
- Κολεκτομή και αναστόμωση με προφυλακτική ειλεοστομία
- Κολεκτομή και αναστόμωση χωρίς ειλεοστομία (σε ελάχιστες περιπτώσεις)
- Επέμβαση Hartmann (κολεκτομή, σύγκλειση περιφερικού κολοβώματος εντέρου και τελική κολοστομία)
- Κολοστομία με παροχέτευση αποστήματος (σε περιπτώσεις όπου η κολεκτομή είναι αδύνατη ή οι ασθενείς σε shock και αιμοδυναμική αστάθεια)
- Λαπαροσκοπική παροχέτευση αποστήματος και πλύσεις κοιλίας
Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση βασίζεται στην κλινική κατάσταση του ασθενούς και στα απεικονιστικά ευρήματα. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου σταθμίζονται πολλοί παράγοντες που αφορούν τη γενική κατάσταση του ασθενούς, την ύπαρξη ή μη γενικευμένης περιτονίτιδας, την κατάσταση του παχέος εντέρου και λαμβάνονται αποφάσεις ως προς την έκταση της εκτομής.
Η οξεία εκκολπωματίτιδα περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα καταστάσεων που εκτείνεται από την απλή φλεγμονή που αντιμετωπίζεται με αντιβιοτική αγωγή κατ’οίκον έως την γενικευμένη περιτονίτιδα που χρήζει επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε επείγουσα επέμβαση συνήθως χρειάζονται αποκατάσταση σε δυο στάδια.
Στόχος του χειρουργού πρέπει να είναι η ορθή διάγνωση και αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου και η έγκαιρη λήψη απόφασης για χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι πολλά επεισόδια φλεγμονών (υποτροπιάζοντα επεισόδια εκκολπωματίτιδας) μερικές φορές οδηγούν σε απώτερες επιπλοκές με πλήρη απόφραξη του εντέρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις και πάντοτε εξατομικευμένα, εξετάζουμε το ενδεχόμενο προγραμματισμένης (εκλεκτικής) κολεκτομής εφ’όσον τα επεισόδια φλεγμονής είναι πολλαπλά ή έχουν ως αποτέλεσμα επιπλοκές (στένωση εντέρου, συρίγγια).
Σε κάθε περίπτωση ο χειρουργός οφείλει να αντιμετωπίζει την οξεία εκκολπωματίτιδα με συνεχή επανεκτίμηση του ασθενούς και να έχει ξεκάθαρο χειρουργικό πλάνο όταν χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση στην οξεία φάση στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων διενεργείται με λαπαροτομία και όχι λαπαροσκοπικά.