Ορισμός:
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστης λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η χολοκυστίτιδα οφείλεται σε παρουσία γνωστής ή μη χολολιθίασης και απόφραξη του αυχένα της χοληδόχου κύστης από λίθους. Σπανιότερα η φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη προέρχεται από απόφραξη αυτής από όγκους των χοληφόρων ή ακόμα και του παγκρέατος, ενώ υπάρχει και η αλιθιασική χολοκυστίτιδα που εμφανίζεται σε βαρέως πάσχοντες σε ΜΕΘ, εγκαυματίες, πολυτραυματίες, ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή.
Συμπτώματα-Σημεία:
- Άλγος δεξιού υποχονδρίου προοδευτικά επιδεινούμενο
- Πυρετός
- Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη στο 30% των περιπτώσεων
- Κλινικό σημείο Murphy (+)
Συνήθως οι ασθενείς από το ιστορικό αναφέρουν αιφνίδια εκδήλωση του πόνου αμέσως μετά τη λήψη λιπαρού γεύματος.
Αμέσως μετά τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση, ο ασθενής υποβάλλεται σε εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο.
Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:
- Γενική αίματος
- Βιοχημικό έλεγχο (ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, SGOT, SGPT, ALP, γ-GT, χολερυθρίνη, αμυλάση αίματος)
- Αμυλάση ούρων (προς αξιολόγηση τυχόν συνοδού παγκρεατίτιδας)
- CRP
Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει:
- Υπερηχογράφημα Ήπατος, Χοληφόρων, Παγκρέατος (εξέταση εκλογής)
- Αξονική Τομογραφία Άνω Κοιλίας
- MRCP
- ERCP
Από τις παραπάνω εξετάσεις, η πιο αξιόπιστη, άμεση εξέταση είναι το υπερηχογράφημα το οποίο θα αναδείξει οίδημα, διάταση της χοληδόχου κύστης, πάχυνση τοιχώματος αυτής και πιθανόν περιχολοκυστικό υγρό. Στο 95% των περιπτώσεων αναδεικνύεται παρουσία χολολίθων.
Διάγνωση:
Από τη στιγμή που η κλινική εξέταση και το υπερηχογράφημα αναδείξουν σημεία φλεγμονής της χοληδόχου κύστης τίθεται η διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας. Ταυτόχρονα γίνεται αξιολόγηση της βαρύτητας της χολοκυστίτιδας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες Tokyo Guidelines, η βαρύτητα της οξείας χολοκυστίτιδας αξιολογείται ως:
- Grade I (ήπια χολοκυστίτιδα)
- Grade II (μέτρια χολοκυστίτιδα)
- Grade III (βαρεία χολοκυστίτιδα) (συνήθως ο ασθενής εισάγεται αμέσως στη ΜΕΘ λόγω ανεπάρκειας οργάνων)
Αντιμετώπιση:
- Άμεση εισαγωγή του ασθενούς στο Νοσοκομείο
- Διακοπή σίτισης
- Χορήγηση αντιβιοτικών
- Επιθετική ενυδάτωση και αποκατάσταση ηλεκτρολυτικών διαταραχών
- Αξιολόγηση του ασθενούς προς χειρουργική επέμβαση (συνήθως μέσα στις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων)
Στους ασθενείς με ήπια χολοκυστίτιδα (Grade I), συνιστάται άμεση χειρουργική επέμβαση με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή τις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Στους ασθενείς με μέτρια χολοκυστίτιδα (GradeII), γίνεται αξιολόγηση του ασθενούς όσον αφορά την αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία. Από τη στιγμή που υπάρξει ανταπόκριση στη θεραπεία, μπορεί να επιλεγεί χειρουργική επέμβαση λαπαροσκοπικής ή ανοικτής χολοκυστεκτομής .
Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης στη θεραπεία, πρέπει να επιλέγεται η οδός της παροχέτευσης των χοληφόρων με διενέργεια διαδερμικής χολοκυστοστομίας υπό καθοδήγηση με αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα και ταυτόχρονη λήψη καλλιεργιών χολής, προς ταυτοποίηση των μικροβίων και τροποποίηση του αντιβιοτικού σχήματος.
Στους ασθενείς με μέτρια χολοκυστίτιδα που δεν θα χειρουργηθούν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, πρέπει να προγραμματίζεται χειρουργική επέμβαση σε χρονικό διάστημα περίπου 4 εβδομάδων μετά το επεισόδιο.
Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς με μέτρια χολοκυστίτιδα παρουσιάζουν σημεία περιτονίτιδας ή στον απεικονιστικό έλεγχο υπάρχει ένδειξη αποστήματος ή γάγγραινας της χοληδόχου κύστης, επιβάλλεται η διενέργεια επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων επιλέγεται ανοικτή επέμβαση.
Οι ασθενείς με βαρεία χολοκυστίτιδα (Grade III) παρουσιάζουν ανεπάρκεια συστημάτων και συνήθως χρειάζονται υποστήριξη στη ΜΕΘ. Σ’αυτούς τους ασθενείς η σωστότερη αντιμετώπιση είναι η αποσυμφόρηση των χοληφόρων με διενέργεια χολοκυστοστομίας.
Επιπλοκές Χολοκυστίτιδας
- Διάτρηση
- Γάγγραινα
- Περιχολοκυστικό απόστημα
- Χολική περιτονίτιδα
- Εμφυσηματική χολοκυστίτιδα
- Χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό ή χολοκυστοεντερικό συρίγγιο
Τα τελευταία χρόνια έχουν αλλάξει τα δεδομένα όσον αφορά την άμεση επέμβαση στην οξεία χολοκυστίτιδα. Μέχρι πρόσφατα κυριαρχούσε η άποψη ότι πρέπει να υποχωρήσει η φλεγμονή και να γίνει χολοκυστεκτομή 1 μήνα μετά το αρχικό επεισόδιο. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η άμεση επέμβαση οδηγεί σε πιο γρήγορη λύση του προβλήματος. Οι μελέτες έδειξαν ότι δεν υπάρχουν περισσότερες επιπλοκές κατά την άμεση επέμβαση. Υπάρχει ελαφρώς αυξημένη πιθανότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής επέμβασης σε ανοικτή. Επίσης οι μελέτες έδειξαν ότι πολλοί ασθενείς κατά τη διάρκεια της αναμονής εμφάνιζαν εκ νέου συμπτώματα και η επέμβαση τότε επισπευδόταν με μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών.
Η ορθότερη επιλογή σε κάθε ασθενή με οξεία χολοκυστίτιδα είναι η αξιολόγηση της βαρύτητάς του. Η άμεση λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή στις πρώτες 72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων αποτελεί σύγχρονη πρακτική. Όμως απαιτεί χειρουργική ομάδα με δεξιότητες στη λαπαροσκοπική χειρουργική καθώς είναι δεδομένο ότι υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες.