Επιδημιολογία

Οι παθήσεις παχέος εντέρου και ορθού μπορεί να είναι είτε καλοήθεις είτε κακοήθεις.

Ο καρκίνος παχέος εντέρου και του ορθού (ορθοκολικός) αποτελεί τον τρίτο πιο συχνά διαγνωσμένο καρκίνο στον κόσμο και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο.

Ο μέσος κίνδυνος εκδήλωσης ορθοκολικού καρκίνου είναι 6%

Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 72 έτη για το Παχύ Έντερο και τα 68 έτη για το Ορθό. Η εκδήλωση καρκίνου παχέος εντέρου και ορθού είναι σπάνια πριν την ηλικία των 40 ετών.

Ο ορθοκολικός καρκίνος παρουσιάζει απότομη αύξηση της επίπτωσης μετά τα 50 έτη, κάτι που δικαιολογεί την εστίαση του προληπτικού ελέγχου στην ηλικία των 50 ετών.

Προληπτικός έλεγχος

Τα δεδομένα των επιστημονικών μελετών δείχνουν ότι όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση του ορθοκολικού καρκίνου τόσο καλύτερη είναι η επιβίωση των ασθενών.

Αυτό αναδεικνύει σε βασικό στοιχείο της σημασία του προληπτικού-προσυμπτωματικού ελέγχου. Οι βασικές αρχές του προληπτικού ελέγχου συνοψίζονται στα εξής:

  • Ο προληπτικός έλεγχος σε όσους δεν έχουν κληρονομικά σύνδρομα πρέπει να ξεκινά στην ηλικία των 50 ετών
  • Στόχος της πρόληψης είναι η διάγνωση πρώϊμων καρκίνων καθώς και η πρόληψη του καρκίνου μέσω αφαίρεσης παραγόντων κινδύνου όπως οι πολύποδες
  • ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
  • Ολική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 50 ετών
  • Ετήσια εξέταση κοπράνων
  • Ετήσια δακτυλική εξέταση
  • Αν κάποιος έχει πρώτου βαθμού συγγενή με καρκίνο παχέος εντέρου, ο προληπτικός έλεγχος πρέπει να ξεκινά στα 40 έτη ή 10 χρόνια πριν την εμφάνιση του καρκίνου στον συγγενή
  • Αν στην κολονοσκόπηση αφαιρεθούν πολύποδες, τότε πρέπει να γίνεται επανάληψη της εξέτασης μετά από 1 χρόνο και αν τα ευρήματα είναι αρνητικά ακολουθείται η συνήθης παρακολούθηση
  • Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα ή ΙΦΝΕ), πρέπει να γίνεται κολονοσκόπηση κάθε χρόνο, για να αποφευχθούν παθήσεις παχέος εντέρου και ορθού.

Κίνδυνοι

Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου είναι η ύπαρξη πολυπόδων, μία από τις παθήσεις παχέος εντέρου και ορθού.  Οι πολύποδες μπορεί να είναι:

  • Νεοπλασματικοί (αδενωματώδεις)
    • Καλοήθεις
    • Κακοήθεις
  • Μη Νεοπλασματικοί (υπερπλαστικοί, βλεννογόνιοι, αμαρτωματώδεις, φλεγμονώδεις)
  • Αδενωματώδεις πολύποδες ανευρίσκονται στο 33% του πληθυσμού έως τα 50 έτη και στο 70% του πληθυσμού έως τα 70 έτη
  • Το 60% των πολυπόδων ανευρίσκονται στο σιγμοειδές και το κατιόν κόλον και το ορθό
  • Πρέπει να γίνεται αφαίρεση των πολυπόδων διότι έχει αποδειχθεί ότι σε 20 χρόνια το 24% των ασθενών θα εμφανίσει διηθητικό καρκίνο
Όσον αφορά τους αδενωματώδεις πολύποδες διακρίνονται σε:
  • Σωληνωτά αδενώματα
  • Σωληνολαχνωτά αδενώματα
  • Λαχνωτά αδενώματα

Για την αξιολόγηση και αντιμετώπιση των πολυπόδων που ανευρίσκονται με την κολονοσκόπηση παίζει μεγάλο ρόλο το μέγεθος του πολύποδα και ο βαθμός της δυσπλασίας. Είναι σημαντικό να γίνει πλήρης αφαίρεση ενός πολύποδα κατά την ενδοσκόπηση, ενώ αν δεν μπορεί να αφαιρεθεί ο πολύποδας ενδοσκοπικά, τότε γίνεται χειρουργική επέμβαση.

Συμπτώματα

Τα κυριότερα συμπτώματα των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο είναι:

  • Απώλεια αίματος απ’το ορθό
  • Αναιμία
  • Κοιλιακό άλγος
  • Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου
  • Ανορεξία
  • Απώλεια βάρους
  • Ναυτία
  • Έμετος
  • Αδυναμία
Ειδικότερα:
  • Οι καρκίνοι του δεξιού κόλου συνήθως εμφανίζονται με αναιμία
  • Οι καρκίνοι του αριστερού κόλου και του ορθού συνήθως με απώλεια αίματος
  • Είναι πιθανή η εμφάνιση απόφραξης του εντέρου και εικόνας ειλεού
  • Διάτρηση παρουσιάζεται στο 8% των περιπτώσεων ορθοκολικού καρκίνου σε παραμελημένες καταστάσεις

Διάγνωση:

Η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού βασίζεται στα κάτωθι:

  • Κλινική εξέταση
  • Κολονοσκόπηση
  • Λήψη βιοψιών

Κάθε ασθενής που παρουσιάζει συμπτώματα όπως απώλεια αίματος από το ορθό, αδυναμία, καταβολή πρέπει να υποβάλλεται σε ενδελεχή κλινική εξέταση. Ιδιαίτερα για την αξιολόγηση του πρωκτού και του κατώτερου ορθού πρέπει υποχρεωτικά να γίνεται δακτυλική εξέταση.

Η κολονοσκόπηση αποτελεί το θεμέλιο λίθο στη διάγνωση του ορθοκολικού καρκίνου. Απαιτείται σωστή προετοιμασία του εντέρου με καθαρτικά. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το σωστότερο είναι η διενέργεια ολικής κολονοσκόπησης και όχι απλά η ορθοσκόπηση. Ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών, με την ολική κολονοσκόπηση αποφεύγουμε την πιθανότητα σφαλμάτων της μη ολικής αξιολόγησης του παχέος εντέρου.

Σε οποιαδήποτε ύποπτη βλάβη διαπιστωθεί ενδοσκοπικά, πρέπει να γίνεται βιοψία για ιστολογική ταυτοποίηση. Η ιστολογική διάγνωση ύπαρξης κακοήθειας θέτει την τελική διάγνωση σε κάθε βλάβη στο έντερο που έχει χαρακτηριστικά ενδοκοπικά που παραπέμπουν σε καρκίνο  (π.χ ανώμαλη, εύθρυπτη μάζα).

Σταδιοποίηση Ορθοκολικού Καρκίνου

Από τη στιγμή που τεθεί η διάγνωση καρκίνου στο Παχύ Έντερο ή το Ορθό, πρέπει να γίνει σταδιοποίηση της νόσου.

Το Παχύ Έντερο και το Ορθό παρουσιάζουν ουσιαστικές Ανατομικές και Εμβρυολογικές διαφορές που όπως δείχνουν οι σύγχρονες μελέτες απαιτούν διαφορετική προσέγγιση και αντιμετώπιση.

Η σταδιοποίηση του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου γίνεται με:
  • Αξονική Τομογραφία (CT) άνω-κάτω κοιλίας
  • Αξονική Τομογραφία θώρακος

Με τις εξετάσεις αυτές διαπιστώνεται η παρουσία ή όχι μεταστάσεων σε άλλα όργανα (ήπαρ, πνεύμονες), ενώ αξιολογείται και η κατάσταση των λεμφαδένων.

Η σταδιοποίηση του Καρκίνου του Ορθού γίνεται με:
  • Αξονική Τομογραφία (CT) άνω-κάτω κοιλίας
  • Αξονική Τομογραφία θώρακος
  • Μαγνητική Τομογραφία (MRI) Κάτω κοιλίας
  • Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται και Διορθικό Υπερηχογράφημα

Για τον Καρκίνο του Ορθού η σημαντικότερη εξέταση για το σχεδιασμό της αντιμετώπισης είναι η Μαγνητική Τομογραφία Κάτω Κοιλίας (Πυέλου). Η εξέταση πρέπει να γίνεται με πρωτόκολλο Ορθού. Με την εξέταση αυτή αξιολογείται η έκταση της βλάβης στο μεσοορθό και η ακεραιότητα της μεσοορθικής περιτονίας καθώς και το περιμετρικό όριο εκτομής (CRM).

Τα στοιχεία αυτά έχουν καθοριστική αξία για την λήψη απόφασης όσον αφορά την αντιμετώπιση του ασθενούς (χειρουργείο-προεγχειρητική χημειοθεραπεία-ακτινοθεραπεία).

Ταυτόχρονα με τον Απεικονιστικό Έλεγχο, γίνεται και λεπτομερής Εργαστηριακός Έλεγχος του ασθενούς με:
  • Γενική εξέταση αίματος
  • Αξιολόγηση νεφρικής λειτουργίας
  • Αξιολόγηση ηπατικής λειτουργίας
  • Μέτρηση Καρκινικών δεικτών

Όσον αφορά τους Καρκινικούς Δείκτες πρέπει να τονίσουμε ότι δεν έχουν διαγνωστική αξία. Έχουν κυρίως προγνωστική αξία, δεδομένου ότι υπάρχουν κι άλλες παθήσεις παχέος εντέρου και ορθού. Δεν τίθεται σε καμία περίπτωση διάγνωση καρκίνου σε όποιον ασθενή διαπιστωθεί αύξηση ενός καρκινικού δείκτη. Όμως αφού τεθεί ιστολογική τεκμηρίωση του καρκίνου, γίνεται μέτρηση των καρκινικών δεικτών ως βάση αναφοράς. Επίσης οι καρκινικοί δείκτες παίζουν σημαντικό ρόλο στην μετεγχειρητική παρακολούθηση ενός ασθενούς, αφού μια απότομη αύξησή τους μπορεί να υποδεικνύει τοπική υποτροπή ή ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Το PET Scan είναι μια εξέταση που δεν περιλαμβάνεται στη σταδιοποίηση του Ορθοκολικού Καρκίνου. Έχει ρόλο στην αξιολόγηση του ασθενούς κυρίως σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής ή ύπαρξης μεταστάσεων.

Η σταδιοποίηση του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου και του Ορθού γίνεται με βάση το σύστημα ΤΝΜ. Με βάση το σύστημα αυτό αξιολογείται η έκταση της τοπικής βλάβης, η ύπαρξη ή μη διηθημένων λεμφαδένων και η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση κάθε ασθενούς με καρκίνο Παχέος Εντέρου και Ορθού χαράσσεται στο Ογκολογικό Συμβούλιο.

Αφού τεθεί η διάγνωση και ολοκληρωθεί ο απεικονιστικός και εργαστηριακός έλεγχος, γίνεται ογκολογικό συμβούλιο στο οποίο συμμετέχουν οι παρακάτω ιατροί:

  • Χειρουργός
  • Ογκολόγος
  • Ακτινοθεραπευτής
  • Ακτινοδιαγνώστης
  • Παθολογοανατόμος

Ο ρόλος του Ογκολογικού συμβουλίου είναι η αξιολόγηση κάθε ογκολογικού ασθενούς ξεχωριστά και η λήψη απόφασης όσον αφορά την αντιμετώπισή του.

Για τους ασθενείς με Καρκίνο Παχέος Εντέρου οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

  • Χειρουργική Επέμβαση
  • Προεγχειρητική Χημειοθεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί το θεμέλιο λίθο για του ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο παχέος εντέρου.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία συνήθως λαμβάνουν οι ασθενείς που παρουσιάζουν σύγχρονες ηπατικές ή πνευμονικές μεταστάσεις, εκτός κι αν εμφανίζουν απόφραξη εντέρου ή μεγάλη αιμορραγία οπότε υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται για ασθενείς με καρκίνο Παχέος Εντέρου είναι:

  • Δεξιά Κολεκτομή
  • Εκτεταμένη Δεξιά Κολεκτομή
  • Αριστερή Κολεκτομή
  • Σιγμοειδεκτομή

Τα τελευταία χρόνια, στις κολεκτομές ακολουθείται η CME τεχνική. Με την τεχνική αυτή, γίνεται πλήρης άθικτη εκτομή του μεσοκόλου. Στόχος είναι χειρουργική πρακτική με βάση τα εμβρυολογικά πλάνα. Με την τεχνική αυτή γίνεται απολίνωση των αγγείων στην έκφυσής τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τις πιο ευρείες εκτομές πλέον. Όμως αυτό συνεπάγεται αφαίρεση μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων και αρτιότερη ογκολογική επέμβαση.

Οι σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι πλέον ογκολογικά δεν αρκεί η απλή κολεκτομή. H CME τεχνική έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει αισθητά την επιβίωση των ασθενών και μειώνει και τον κίνδυνο υποτροπής.

Για την CME τεχνική είναι απαραίτητη η άριστη γνώση της χειρουργικής ανατομίας του παχέος εντέρου.

Η διενέργεια κολεκτομών με CME τεχνική μπορεί να γίνει:

  • Με ανοικτή μέθοδο (κλασική)
  • Λαπαροσκοπικά
  • Ρομποτικά

Απαραίτητη προϋπόθεση για την λαπαροσκοπική και ρομποτική μέθοδο είναι η άριστη τεχνική κατάρτιση. Μπορεί να επιτευχθεί το ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα με την ανοικτή μέθοδο, αρκεί ο χειρουργός να ακολουθεί το εμβρυολογικό πλάνο και να έχει μεγάλη εμπειρία στην επέμβαση αυτή.

Η κολεκτομή έγκειται σε αφαίρεση ενός τμήματος του παχέος εντέρου και αποκατάσταση της συνέχειας με αναστόμωση. Δεν απαιτείται εκτέλεση κολοστομίας.

Μετά από κολεκτομή οι ασθενείς συνήθως παραμένουν στο Νοσοκομείο για 4-5 ημέρες και επιστρέφουν στην εργασίας τους μετά από 15-20 ημέρες.

Για τους ασθενείς με Καρκίνο στο Ορθό οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι ακόλουθες:

  • Χειρουργική Θεραπεία
  • Προεγχειρητική Χημειοθεραπεία-Ακτινοθεραπεία

Η αξιολόγηση ενός ασθενούς με καρκίνο του Ορθού βασίζεται όπως αναφέρθηκε στην Μαγνητική Τομογραφία Πυέλου.

Από το 1982, ο Heald εισήγαγε μια νέα έννοια στη Χειρουργική του Ορθού, την Ολική Εκτομή του Μεσοορθού (ΤΜΕ). Με βάση την τεχνική αυτή, αν ακολουθήσουμε τεχνικά το εμβρυολογικό πλάνο ανάπτυξης του Ορθού, μπορούμε να επιτύχουμε εκτομή του ορθού με συναφαίρεση άθικτου του μεσοορθού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της τοπικής υποτροπής σε ασθενείς με Καρκίνο Ορθού, κάτι που αποτελεί μεγάλο πρόβλημα και μειώνει αισθητά την επιβίωση. Επίσης η υψηλή απολίνωση των αγγείων (high tie) οδηγεί σε αφαίρεση του μέγιστου αριθμού λεμφαδένων και επομένως στην καλύτερη αξιολόγηση των ασθενών και μακροπρόσθεσμα στην καλύτερη επιβίωση.

Για την επίτευξη της ΤΜΕ, είναι απαραίτητη η ύπαρξη μη διήθησης της μεσορθικής περιτονίας. Η μαγνητική τομογραφία αξιολογεί την μεσοορθική περιτονία και το περιμετρικό όριο εκτομής (CRM).

Αν ο όγκος στο Ορθό είναι Τ1-Τ2, τότε μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση που έγκειται σε:

  • Χαμηλή Προσθία Εκτομή
  • Πολύ Χαμηλή Προσθία Εκτομή
  • Κοιλιοπερινεϊκή Εκτομή

Αν ο όγκος στο Ορθό είναι Τ3ή Τ4 και υπάρχει επαπειλούμενο περιμετρικό όριο εκτομής (CRM +), τότε η ενδεδειγμένη επιλογή είναι :

  • Προεγχειρητική Χημειοθεραπεία-Ακτινοθεραπεία (Neoadjuvant Therapy)

Η προεγχειρητική θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι διευκολύνει την ΤΜΕ τεχνική στον Καρκίνο του Ορθού. Ο συνδυασμός Neoadjuvant θεραπείας και ΤΜΕ τεχνικής έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει σημαντικά την επιβίωση.

Σε περιπτώσεις όπου αποφασίζεται προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία, ακολουθεί χειρουργική εκτομή. Στους ασθενείς αυτούς, είναι επιβεβλημένη η διενέργεια προφυλακτικής ειλεοστομίας προς προφύλαξη της αναστόμωσης.

Σήμερα η μεγάλη πρόκληση αφορά στην αντιμετώπιση των ασθενώ ν με Όγκο στο Κατώτερο Ορθό. Παλαιότερα εξ ορισμού γινόταν Κοιλιοπερινεϊκή Εκτομή και Μόνιμη Τελική Κολοστομία. Σήμερα ακολουθούμε τεχνικές όπου μπορούμε να αποφύγουμε την μόνιμη κολοστομία ακόμα και σε όγκους σε απόσταση 1-2εκ από τον πρωκτό. Σε κάθε περίπτωση αυτί γίνεται εξατομικευμένα.

Όλες οι εκτομές για αντιμετώπιση Καρκίνου ορθού μπορούν να γίνουν με :

-Ανοικτή Προσπέλαση

-Λαπαροσκοπικά

-Ρομποτικά

Μετεγχειρητική Αξιολόγηση

Μετά τη χειρουργική επέμβαση γίνεται φωτογράφηση του παρασκευάσματος για μια πρώτη αξιολόγηση. Έχει σημασία η άθικτη εκτομή του μεσοκόλου και του μεσοορθού.

Ακολουθεί Παθολογοανατομική αξιολόγηση του παρασκευάσματος και Παθολογοανατομική Σταδιοποίηση με αξιολόγηση των λεμφαδένων, της αποστασης του ορίου εκτομής από τον όγκο και της απόστασης των αγγείων από τον όγκο.

Μετά και την Παθολογοανατομική Εκτίμηση πρέπει να γίνεται εκ νέου Ογκολογικό Συμβούλιο για χάραξη νέας στρατηγικής αντιμετώπισης ή παρακολούθησης του ασθενούς.