Ορισμός: Ως εκκολπωμάτωση ορίζεται η παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο. Τα εκκολπώματα ουσιαστικά αποτελούν προσεκβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου (προβολή του τοιχώματος επί τα εκτός).  Τα εκκολπώματα εντοπίζονται κατά ποσοστό που φτάνει το 80-85% στο σιγμοειδές και κατιόν κόλον, και κατά 10-15% στο δεξιό κόλον.

Επίπτωση: Η επίπτωση της νόσου είναι μεγαλύτερη στο Δυτικό Κόσμο. Εκτιμάται ότι μέχρι την ηλικία των 60 ετών, εκκολπώματα εμφανίζει το 30% περίπου του πληθυσμού, ενώ το ποσοστό αυξάνεται στο 60% έως την ηλικία των 80 ετών.

Διάγνωση: Η διάγνωση της εκκολπωμάτωσης του παχέος εντέρου γίνεται συνήθως με κολονοσκόπηση. Μπορεί όμως να διαπιστωθούν σε αξονική τομογραφία με λήψη από του στόματος σκιαγραφικού ή με βαριούχο υποκλυσμό.

Πολλές φορές η διάγνωση της εκκολπωμάτωσης γίνεται κατά τη διάρκεια του 1ου επεισοδίου φλεγμονής. Οι ασθενείς δεν γνωρίζουν ότι έχουν εκκολπώματα έως ότου παρουσιάσουν οξεία εκκολπωματίτιδα.

Συμπτώματα: Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με εκκολπώματα παχέος εντέρου παραμένουν ασυμπτωματικοί καθ’όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Μόνο το 20% αυτών θα εμφανίσουν συμπτώματα κάποια στιγμή, ενώ μόνο το 1% θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Οι ασθενείς με εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου μπορεί να παρουσιάσουν:

  • Οξεία Εκκολπωματίτιδα
  • Αιμορραγία από το Ορθό

Η αιμορραγία από εκκολπώματα αποτελεί την πιο συχνή αιτία αιματοχεσίας (απώλειας αίματος απ’το ορθό) σε ασθενείς ηλικίας πάνω από 60 ετών. Η απώλεια αίματος συνήθως είναι μαζική και απαιτείται άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο.

Είναι πολύ συχνό από το ιστορικό να διαπιστώνονται επανειλημμένες εισαγωγές με επεισόδια εντερορραγίας.

Η αιμορραγία από εκκολπώματα συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Συχνά απαιτείται μετάγγιση αίματος για αποκατάσταση των απωλειών. Ο έλεγχος με κολονοσκόπηση αποκλείει άλλες αιτίες αιματοχεσίας. Το 80-90% των ασθενών θα αντιμετωπιστούν χωρίς ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Σε περιπτώσεις όπου η αιμορραγία δεν αντιμετωπίζεται συντηρητικά, επιλέγεται διενέργεια επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Στην περίπτωση αυτή η ενδεδειγμένη επέμβαση είναι η διενέργεια ολικής κολεκτομής και αποκατάστασης της συνέχειας του πεπτικού με ειλεοορθική αναστόμωση.

Εκλεκτική (προγραμματισμένη) χειρουργική επέμβαση συνιστάται μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αιμορραγίας που μάλιστα είναι πολύ κοντά χρονικά μεταξύ τους. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες για το πότε πρέπει να γίνεται προγραμματισμένη επέμβαση. Κάθε ασθενής εξατομικεύεται καθώς συνήθως συνυπάρχουν διάφορες συνοσηρές καταστάσεις που δυσχεραίνουν μια χειρουργική επέμβαση.

ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ

Η οξεία εκκολπωματίτιδα είναι μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει φλεγμονή επί εκκολπωματικής νόσου.

Συμπτώματα:

  • Άλγος αριστερού λαγονίου βόθρου
  • Πυρετός
  • Ανορεξία/Δυσκοιλιότητα

Η οξεία εκκολπωματίτιδα σε ποσοστό 75-80% αντιμετωπίζεται συντηρητικά χωρίς επιπλοκές. Οι επιπλοκές εμφανίζονται στο 20-25% των ασθενών με εκκολπωματίτδα και είναι:

  • Ενδοκοιλιακό απόστημα: 16%
  • Διάτρηση-περιτονίτιδα: 10%
  • Στένωση: 5%
  • Συρίγγιο: 2%

Διάγνωση:

Η διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας βασίζεται σε:

  • Κλινική Εξέταση
  • Ιστορικό
  • Απεικονιστικό έλεγχο
  • Εργαστηριακό έλεγχο

Από το ιστορικό πολλοί ασθενείς γνωρίζουν ότι έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο (διάγνωση ως τυχαίο εύρημα ή παλαιότερο επεισόδιο φλεγμονής).

Η κλινική εξέταση συνήθως αρκεί από μόνη της για να τεθεί η διάγνωση. Διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο συχνά με συνοδό σύσπαση. Αυτό το εύρημα με παρουσία πυρετού θέτει ισχυρή υπόνοια φλεγμονής από εκκολπώματα.

Ο εργαστηριακός έλεγχος συνήθως αναδεικνύει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (λευκοκυττάρωση) με συνοδό αύξηση της CRP.

Ο απεικονιστικός έλεγχος βασίζεται στην αξονική τομογραφία.

Στην οξεία φάση αντενδείκνυται η διενέργεια κολονοσκόπησης ή βαριούχου υποκλυσμού λόγω του κινδύνου διάτρησης στο σημείο της φλεγμονής.

Η αξονική τομογραφία όχι μόνο θέτει τη διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας (εκκολπώματα σιγμοειδούς, πάχυνση τοιχώματος παχέος εντέρου, φλεγμονή περικολικού λίπους), αλλά κατηγοριοποιεί και τη βαρύτητα της φλεγμονής. Μπορεί να αναδείξει από ήπια φλεγμονή έως γενικευμένη διάτρηση.

Η κατηγοριοποίηση κατά Hinchey αποτελεί την πιο σύγχρονη ταξινόμηση της οξείας εκκολπωματίτιδας.

Θεραπεία:

Από τη στιγμή που τεθεί η διάγνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας, γίνεται κατάταξη του ασθενούς σε σχέση με τη βαρύτητα:

  • Εντοπισμένη φλεγμονή
  • Πυελικό απόστημα
  • Γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα
  • Γενικευμένη κοπρανώδης περιτονίτιδα

Συνήθως απαιτείται άμεση εισαγωγή στο Νοσοκομείο. Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα είναι ήπια, η κλινική κατάσταση του ασθενούς πολύ καλή, και επιλέγεται η χορήγηση αντιβίωσης στον σπίτι με αυστηρή διαιτητική αγωγή.

Ο ασθενής εισάγεται στο Νοσοκομείο και ακολουθούνται τα κάτωθι:

  • Διακοπή σίτισης
  • Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών
  • Ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών
  • Συνεχής κλινική επανεκτίμηση

Στο 75% των ασθενών τα συντηρητικά μέτρα αποδίδουν και υπάρχει κλινική και εργαστηριακή βελτίωση. Οι ασθενείς μόλις υπάρξει βελτίωση ξεκινούν σίτιση και εξέρχονται από το Νοσοκομείο με οδηγίες. Γίνεται σύσταση για κολονοσκόπηση σε 4-6 εβδομάδες από το επεισόδιο.

Στην περίπτωση όπου υπάρχει πυελικό απόστημα ή διάτρηση (πυώδης ή κοπρανώδης), ενδείκνυται άμεση χειρουργική επέμβαση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου υπάρχει εντοπισμένο απόστημα, η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει και λαπαροσκοπικά με έκλυση της κοιλίας και τοποθέτηση παροχέτευσης. Όμως η παροχέτευση ενός εντοπισμένου αποστήματος μπορεί να γίνει και διαδερμικά υπό αξονικό τομογράφο.

Σε περιπτώσεις πυώδους ή κοπρανώδους περιτονίτιδας, αποφασίζεται διενέργεια επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς μπορεί να επιλεγεί:

  • Κολεκτομή με αναστόμωση και προφυλακτική ειλεοστομία
  • Επέμβαση Hartmann (εκτομή του πάσχοντος κόλου, σύγκλειση περιφερικού κολοβώματος και εκστόμωση του κεντρικού τμήματος του εντέρου)
  • Κολοστομία εκτροπής (σε περιπτώσεις όπου λόγω συνθηκών ή της κατάστασης του ασθενούς δεν μπορεί να γίνει εκτεταμένη επέμβαση κολεκτομής)

Εκλεκτική Επέμβαση

Οι μελέτες δείχνουν ότι γενικότερα το 1ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας είναι και το πιο σοβαρό. Παλαιότερα υπήρχε η οδηγία για σύσταση για χειρουργική επέμβαση κολεκτομής μετά το 2ο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας. Σήμερα δεν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες για προγραμματισμένη επέμβαση. Κάθε ασθενής εξατομικεύεται. Υπάρχουν ασθενείς που θα εμφανίσουν επεισόδια φλεγμονών με χρονικά διαστήματα πολλών ετών και οι οποίοι αντιμετωπίζονται με στρατηγική παρακολούθησης. Επίσης υπάρχουν ασθενείς που εμφανίζουν πολλαπλά επεισόδια φλεγμονής ανά δίμηνο ή τρίμηνο και θα τους γίνει σύσταση για επέμβαση.

Σε κάθε περίπτωση συνιστάται χειρουργική επέμβαση σε περιπτώσεις όπου μετά από φλεγμονή παρουσιάζεται:

-Στένωση παχέος εντέρου

-Συρίγιο (κυστεοκολικό ή κολποκολικό)

Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε περιπτώσεις εκκολπωμάτων απαιτούν πολύ προσεκτικούς χειρισμούς. Η φλεγμονή στην περιοχή δυσχεραίνει την αναγνώριση του ουρητήρα, ενώ η κινητοποίηση της σπληνικής καμπής είναι πάντοτε δύσκολη.

Γενικά η οξεία εκκολπωματίτιδα περιλαμβάνει ένα ερύ φάσμα κλινικών καταστάσεων από μια ήπια αυτοπεριοριζόμενη νόσο έως την εξέλιξη σε θανατηφόρο κοπρανώδη περιτονίτιδα. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση και η παρακολούθηση του ασθενούς συνεχής.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυτές λόγω και της κατάστασης των ασθενών έχουν αρκετές επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αξιολογείται η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς (σήψη) και να επιλέγεται η πιο ασφαλής χειρουργική μέθοδος προς αποφυγή μείζονων επιπλοκών.